Quyền lợi và những điều cần biết về bảo hiểm y tế hộ gia đình

Đối tượng tham gia

Căn cứ theo Khoản 5 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm:

Toàn bộ những thành viên có tên trong sổ hộ khẩu của hộ gia đình, sổ tạm trú hoặc cùng đăng ký thường trú/tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp, trừ những đối tượng thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm khác và những người đã khai báo tạm vắng.

Những người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (trừ những người thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm khác).

Các chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT.

Mức đóng

Theo các quy định của pháp luật hiện hành, mức đóng BHYT hộ gia đình được tính dựa vào mức lương cơ sở. Cụ thể, theo Điểm e Khoản 1 Điều 7 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT của các thành viên trong hộ gia đình như sau:

Mức đóng hàng tháng: Bằng 4.5% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở từ 01/07/2019 là 1.490.000 đồng).

Mức đóng 1 năm  = Mức lương cơ sở x 4,5% x 12 tháng = 804.600 đồng/năm.

Giảm trừ mức đóng: Nhà nước có chính sách hỗ trợ mức đóng BHYT cho các thành viên tham gia, cụ thể như sau:

 Quyền lợi

-  Được cấp thẻ BHYT.

- Được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ban đầu theo quy định.

- Được đổi nơi KCB ban đầu vào tháng đầu mỗi quý.

- Được chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT.

- Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

Mức hưởng

Mức hưởng BHYT hộ gia đình năm 2021 tuân theo nguyên tắc chung về hưởng BHYT được quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể:

Trường hợp cấp cứu: Được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế (có đăng ký KCB BHYT) và phải xuất trình giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

KCB đúng tuyến: KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT; Chuyển tuyến KCB BHYT đúng theo quy định.

KCB không đúng tuyến: Không có giấy chuyển tuyến, mà có xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi, mức hưởng và tỷ lệ hưởng theo quy định sau:

- Nếu KCB ngoại trú: hưởng 100% tổng chi phí KCB ngoại trú tại tất cả các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước.

- Nếu nằm viện điều trị nội trú và có trình thẻ BHYT thì được hưởng ngay tại bệnh viện theo mức hưởng quy định là 80% nhân (x) với tỷ lệ sau:

+ BV tuyến tỉnh: 100%

+ BV tuyến trung ương: 40%

Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT

- Nếu trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định là 80%.

- Nếu không trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định là 80% (nếu KCB ở cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống) hoặc là 80% nhân (x) tỷ lệ 60% (cơ sở y tế tuyến tỉnh) hoặc tỷ lệ 40% (cơ sở y tế tuyến trung ương), nhưng tối đa 1 đợt KCB không quá mức sau:

 Một số lưu ý đối với thẻ BHYT hộ gia đình

Người tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền.

Người tham gia BHYT liên tục, có giá trị sử dụng thẻ từ ngày đóng BHYT. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia lần sau nối tiếp với ngày kết thúc hạn sử dụng thẻ BHYT lần trước. Trường hợp gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng.

Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng người tham gia phải nộp tiền gia hạn thẻ tại các Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH...